姓名

性别

学号

院系

所学

专业

缴费金额

辅修

专业

年级

申请原因

        签字：                  年     月    日

主修院系意见

（公章）        签字：                

年    月    日

辅修院系意见

总费用4400元，已修课程学分费      （每学分80元，已开设课程共计     学分），应退费       。

（公章）        签字：                

年    月    日

教务处意见

（公章）        签字：                 年     月    日

财务处意见

（公章）        签字：                 年     月    日